С употреблением каких продуктов связано заболевание псевдотуберкулезом
Псевдотуберкулез – иерсиниозная инфекции, характеризующаяся развитием токсической, аллергической и полиочаговой органной симптоматики. Течение псевдотуберкулеза сопровождается полиморфными проявлениями: лихорадкой, интоксикацией, кишечными расстройствами, катаральными явлениями, скарлатиноподобной сыпью, артралгией и припухлостью суставов. Решающая роль в диагностике псевдотуберкулеза принадлежит бактериологическому исследованию, серологическим методам, ПЦР. В качестве этиотропной терапии псевдотуберкулеза назначаются антибиотики (тетрациклин, хлорамфеникол, цефалоспорины и др.); дополнительно – антигистаминные средства, инфузии растворов.
Общие сведения
Псевдотуберкулез (экстраинтестинальный иерсиниоз, дальневосточная скарлатиноподобная лихорадка) – инфекционная патология группы иерсиниозов, протекающая с интоксикационно-лихорадочным синдромом, поражением ЖКТ, кожи, суставов. Заболеваемость псевдотуберкулезом регистрируется во всех странах мира; в России экстраинтестинальный иерсиниоз ежегодно диагностируется у 10 тыс. человек. Уровень заболеваемости выше в экономически развитых странах, где наряду со спорадическими случаями отмечаются пищевые эпидемические вспышки. Псевдотуберкулез встречается в любых возрастных группах, преимущественно среди детей до 14 лет. Снижение заболеваемости псевдотуберкулезом является актуальной задачей практической инфекциологии, гастроэнтерологии, педиатрии.
Псевдотуберкулез
Причины псевдотуберкулеза
Псевдотуберкулезная инфекция вызывается грамотрицательной бактерией Yersiniae pseudotuberculosis, принадлежащей к семейству Enterobacteriaceae. В настоящее время внутри группы насчитывается 21 серотип иерсинии псевдотуберкулеза. Бактерия чувствительна к кипячению, высушиванию, воздействию ультрафиолета и дезинфицирующих растворов. Вместе с тем, Y. Pseudotuberculosis способна расти и размножаться при температурном режиме холодильника (1-4 °С) – в этих условиях микроорганизм может длительно сохраняться на овощах и других пищевых продуктах.
Иерсинии псевдотуберкулеза обнаружены у многих видов млекопитающих и птиц, однако основным резервуаром инфекции выступают мышевидные грызуны. Мелкие животные инфицируют своими выделениями почву, воду, корнеплоды и овощи на полях и огородах. При дальнейшем хранении сельскохозяйственной продукции в холодильниках и овощехранилищах обсемененность увеличивается. При благоприятных условиях Y. Pseudotuberculosis сохраняют жизнеспособность в воде в течение 2-8 месяцев, в почве – около года. Заражение человека псевдотуберкулезом осуществляется алиментарным путем, в процессе употребления воды или овощных блюд (салатов, винегретов, фруктов и др.), молочных продуктов, не прошедших предварительную термическую обработку. Максимальный подъем заболеваемости населения псевдотуберкулезом регистрируется в феврале–марте, что связано с широким употреблением в пищу овощей и фруктов прошлогоднего урожая, поступающих из овощехранилищ.
В патогенезе псевдотуберкулеза выделяют фазу заражения, кишечную (энтеральную) фазу, фазу регионарной инфекции, фазу генерализации инфекции, фазу паренхиматозной инфекции и реконвалесценции. Попадая в ЖКТ с инфицированными продуктами, иерсинии псевдотуберкулеза проникают в подвздошную кишку, где внедряются в энтероциты, вызывая воспаление – терминальный илеит. Дальнейшее распространение иерсиний в регионарные брыжеечные лимфатические узлы приводит к развитию мезаденита. В фазу регионарной инфекции в патологический процесс могут вовлекаться червеобразный отросток и слепая кишка.
Генерализация иерсиниозной инфекции связана с выходом микроорганизмов и их токсинов в кровь, развитием бактериемии и токсемии. Эта фаза соответствует максимальной выраженности клинической симптоматики псевдотуберкулеза. При прогрессировании процесса происходит поражение клеток ретикулоэндотелиальной системы с преимущественной фиксацией возбудителя в печени и селезенке. Паренхиматозная фаза псевдотуберкулеза сопровождается гепатоспленомегалией, нарушением функции печени. Активация клеточного иммунитета и выработка специфических антител знаменует собой элиминацию возбудителя и клиническое выздоровление.
Классификация
Псевдотуберкулез может протекать в различных клинических формах с развитием изолированных или смешанных синдромов. На основании данного принципа выделяют:
- абдоминальную форму псевдотуберкулеза – протекает с интенсивными, приступообразными или постоянными болями в правой подвздошной области, лихорадкой, признаками энтероколита и ввиду схожести симптомов нередко диагностируется, как острый аппендицит.
- скарлатиноподобную форму псевдотуберкулеза – основным, а подчас единственным симптомом выступает кожная сыпь, напоминающая таковую при скарлатине.
- артралгическую форму псевдотуберкулеза – характеризуется лихорадочным состоянием, миалгиями и полиартритом с припухлостью суставов.
- смешанную форму псевдотуберкулеза – сочетает в себе диспепсический синдром, скарлатиноподобную сыпь, артралгии, постоянную или волнообразную лихорадку.
- септический вариант псевдотуберкулеза – сопровождается развитием инфекционно-токсического шока.
Некоторые авторы дополняют классификацию псевдотуберкулеза формами острого аппендицита, мезентериального лимфаденита, терминального илеита и вторично-очаговой формой (энтероколит, узловатая эритема и синдром Рейтера). В типичных случаях псевдотуберкулез протекает с частичным или полным сочетанием симптомов различных клинических форм. Степень тяжести псевдотуберкулеза (легкая, среднетяжелая и тяжелая) оценивается по выраженности интоксикации и изменений со стороны внутренних органов.
Симптомы псевдотуберкулеза
Инкубационная стадия псевдотуберкулеза длится от 3 до 18 дней. Вслед за этим следует острый (реже – подострый или постепенный) подъем температуры до 38-40°С, сопровождающийся общеинтоксикационным синдромом (слабостью, ознобом, плохим аппетитом, мышечными и суставными болями, бессонницей, головной болью, инъецированностью склер). В начальном периоде могут отмечаться катаральные изменения: першение в горле, заложенность носа, кашель, иногда – тонзиллит. В дальнейшем клиническая картина псевдотуберкулеза дополняется болями в эпигастрии и правой подвздошной области, тошнотой, рвотой, послаблением и учащением стула до 2-3-х и более раз в сутки.
С 3-4-го дня на фоне усиления симптомов псевдотуберкулезной интоксикации появляется мелкоточечная или пятнисто-папулезная сыпь, иногда сопровождающаяся зудом и шелушением кожи. Типичное расположение сыпи при псевдотуберкулезе – нижняя часть живота, подмышечные области, боковые поверхности туловища. Вокруг суставов высыпания более крупные и интенсивные, вплоть до сплошной эритемы. Характерна цианотичная гиперемия кожи лица и шеи («симптом капюшона»), кистей («симптом перчаток»), стоп («симптом носок»). Подобно скарлатине, обнаруживается белый дермографизм, «малиновый язык», бледность носогубного треугольника. Длительность периода кожных высыпаний – 3-7 дней.
В период разгара псевдотуберкулеза возникают артралгии, припухлость межфаланговых, лучезапястных, голеностопных и коленных суставов. Нередко отмечается увеличение печени и селезенки, желтушность кожи и склер, повышение биохимических проб печени; в отдельных случаях развивается картина острого холецистита. Изменения со стороны сердечно-сосудистой системы могут включать брадикардию или тахикардию, умеренную артериальную гипотензию, реже – аритмию. Признаками инфекционно-токсического поражения почек при псевдотуберкулезе служат боли в пояснице, уменьшение диуреза; изменения в общем анализе мочи (микрогематурия, цилиндрурия, альбуминурия, пиурия). Возможно развитие диффузного гломерулонефрита.
При благоприятном течении псевдотуберкулеза на 5-7-й сутки наступает улучшение: происходит постепенное снижение температуры, исчезают признаки интоксикации, пропадает сыпь и признаки поражения внутренних органов. Полное выздоровление наступает к 15 дню от начала заболевания. В более тяжелых случаях длительность заболевания может достигать 1-1,5 месяцев; при рецидивах и обострениях псевдотуберкулеза реконвалесценция затягивается до 2-3 месяцев. Относительно редкими осложнениями псевдотуберкулеза могут являться миокардит, пневмония, менингит, полиневриты, острая почечная недостаточность.
Диагностика
При проведении клинической диагностики наибольшее значение имеет сочетание лихорадки, скарлатиноподобной сыпи, признаков поражения ЖКТ и суставов. Эпидемиологический анамнез при псевдотуберкулезе нередко указывает на групповой характер заболеваемости, употребление в пищу овощей, зимне-весеннюю сезонность. Решающая роль в диагностике псевдотуберкулеза принадлежит лабораторным (бактериологическим, серологическим, молекулярно-генетическим) методам исследования. Для выделения культуры бактерий производится посев крови, мочи, мокроты, кала, мазка из зева на питательные среды. Из серологических исследований для подтверждения псевдотуберкулеза применяются реакция агглютинации (РА), реакция преципитации (РП), реакция связывания комплемента (РСК), реакция пассивной гемагглютинации (РПГА), иммуно-ферментный анализ (ИФА). В целях экстренной диагностики используется метод ПЦР, с помощью которого ДНК иерсиний выявляется не только в биологическом материале, но также в воде и пище.
Иногда с целью исключения острого живота приходится прибегать к диагностической лапароскопии или лапаротомии. Ввиду полиморфности клинической картины псевдотуберкулез приходится дифференцировать с корью, скарлатиной, краснухой, ОРВИ, острыми кишечными инфекциями, энтеровирусной инфекцией, геморрагическими лихорадками, ревматизмом, сыпным тифом и др.
Лечение псевдотуберкулеза
В период лихорадки назначается постельный режим и щадящая диета. Легкие формы псевдотуберкулеза обычно не требуют проведения антибиотикотерапии. При среднетяжелом и тяжелом течении инфекции из этиотропных препаратов наиболее эффективны хлорамфеникол, цефалоспориновые антибиотики, тетрациклин, доксициклин, гентамицина сульфат, стрептомицина сульфат. Курс противомикробной терапии составляет 7–10 дней; при генерализованной форме – 14 дней. При выраженной интоксикации и дегидратации проводится инфузионная терапия – внутривенное введение глюкозо-электролитных и полиионных растворов. В комплексную терапию псевдотуберкулеза включаются десенсибилизирующие средства, НВПС, кортикостероиды, энтеросорбенты, иммунокорректоры, поливитамины. Критериями выздоровления служат нормализация самочувствия и двукратные отрицательные результаты бактериологического обследования.
Прогноз и профилактика
Обычно псевдотуберкулез протекает доброкачественно и завершается выздоровлением. Летальные исходы, обусловленные возможными осложнениями, редки. Основное место в системе профилактических мероприятий занимает борьба с грызунами, правильная организация хранения продуктов питания на складах и в домашних условиях, санитарный контроль за водоснабжением, хранением и реализацией овощей, технологией пищевого производства в ДОУ и учреждениях общественного питания.
Источник
Консультирует Г. В. ЮЩЕНКО, кандидат медицинских наук
Речь идет об иерсиниозе — заболевании, вызываемом иерсинией энтероколитика.
Микроорганизмы этого рода весьма живучи и неприхотливы. Они могут существовать во влажной среде при относительно низкой температуре (до +4°С), например, в холодильнике, и быстро размножаться при комнатной температуре.
Но существует и другой недуг, провоцируемый бактериями этого же рода. Я имею в виду псевдотуберкулез. Возбудитель его так и зовется — иерсиния псевдотуберкулеза.
Разницы в клинических проявлениях, механизме развития этих болезней практически нет. Основное отличие в том, что иерсиниоз передается от человека человеку, а больной псевдотуберкулезом не заразен.
Как правило, и у заболевшего, и у его родственников возникает множество вопросов. Насколько опасен псевдотуберкулез, давно ли известен, излечим ли?
Скажу сразу: ничего общего с туберкулезом это заболевание не имеет. Просто после того, как в 1883 году впервые у морской свинки был обнаружен этот микроб, в органах заболевшего животного ученые наблюдали бугорки, сходные по виду с туберкулезными.
Встречается псевдотуберкулез преимущественно в регионах с влажным и умеренно теплым климатом. Основной источник инфекции — мышевидные грызуны, крысы, полевки, домовые и лесные мыши. Иерсинии размножаются в кишечнике грызунов и выделяются с мочой и испражнениями. Заразиться можно, употребляя в пищу обсемененные возбудителем продукты. Больных псевдотуберкулезом больше в городах, где широко развито общественное питание, где находятся крупные хранилища пищевых продуктов, особенно овощей.
Псевдотуберкулез — сезонная инфекция, вспышки которой отмечаются в весенне-летнее время. Это объясняется тем, что весной и ранним летом в продажу поступают продукты, лежавшие долгие осенние и зимние месяцы на складах. В овощехранилищах, особенно когда нарушаются нормы их загрузки, режим хранения, овощи гниют и портятся. В таких условиях бактерии тоже интенсивно размножаются. Инфицированными могут оказаться морковь, свекла, картофель. Да и редис, капуста, зеленый лук, огурцы, помидоры, зелень, фрукты, если они не первой свежести, уже загнившие, то есть хранились неправильно, опасны как источник заражения псевдотуберкулезом.
В период созревания урожая выявляется возбудитель псевдотуберкулеза и в теплицах, где водятся мышевидные грызуны.
Обсемененные овощи попадают к нам в дом, на предприятия общественного питания. Как правило, в том, что развивается псевдотуберкулез, виноваты те, кто занимается приготовлением пищи. Почему? Расскажу позже.
Важно знать, что этому недугу подвержены люди всех возрастов, но особенно дети, чья иммунная система еще недостаточно крепка.
Развивается заболевание остро, буквально на второй-третий день после того, как человек съел инфицированную пищу. Больные жалуются на слабость, озноб, першение и боль в горле. Температура повышается до 38—40°. Появляется сыпь, напоминающая скарлатинозную. Причем располагается она симметрично и преимущественно вокруг суставов. Возможны жалобы на боль в животе, тошноту, жидкий стул. Нередко увеличивается печень, возникает желтуха.
Короче говоря, псевдотуберкулез не имеет каких-то «своих» симптомов. По клиническим проявлениям он скорее напоминает другие инфекционные болезни — скарлатину, вирусный гепатит, энтеровирусную инфекцию, ОРВИ.
Так что поставить диагноз может только врач. Результаты анализов кала и крови подтверждают предположения специалиста.
Практически все заболевшие полностью выздоравливают. Эффективность лечения и продолжительность болезни во многом зависят от того, насколько аккуратно выполняют пациенты рекомендации врача, регулярно ли принимают выписанные им лекарства. Если заболевший не обращается к специалисту своевременно, болезнь затягивается и неизбежны повторные волны обострений. В тех случаях, когда недуг вовремя не был распознан и лечение не проводилось, может даже понадобиться хирургическое вмешательство по поводу аппендицита или воспалившихся брыжеечных лимфатических узлов, иногда сопутствующих псевдотуберкулезу.
Конечно, на весь период, пока держится температура и не проходят слабость, озноб, больному необходим постельный режим. Иногда, в зависимости от проявлений болезни, требуется специальная диета, назначает которую только врач.
Заболевания, конечно же, можно избежать. Как? Самое главное — тщательно мойте овощи, фрукты, зелень, которые не подвергаются термической обработке. Удалите все следы гнили, кожуру. Мойте все под проточной водой, причем фрукты и овощи — лучше с мылом. Обязательно обсушите их полотенцем. Яблоки, апельсины, огурцы, помидоры вытрите, а зелень разложите на ткани, хорошо впитывающей воду.
Перед приготовлением пищи хорошенько вымойте руки и наденьте чистый фартук. Ни в коем случае не режьте одним ножом и на одной деревянной доске готовые продукты, например, хлеб, сыр, колбасу, и сырые — картофель, капусту, свеклу.
Салаты из свежей зелени храните в холодильнике не больше одного дня. Готовьте их столько, сколько семья может съесть за один раз, а заправляйте непосредственно перед едой. В крайнем случае утром приготовили — за ужином доели. Готовые продукты держите в шкафчиках и холодильнике плотно закрытыми крышкой или чистой тарелкой.
И дома, и на предприятиях общественного питания недопустимо обрабатывать сырые и готовые продукты одним инвентарем. Работники пищеблоков обязаны тщательно мыть руки, ежедневно менять спецодежду, полотенца, аккуратно мыть посуду.
И в столовых, и в овощехранилищах, и в парниках не уставайте бороться с грызунами — рассадником инфекции.
Источник
Над статьей доктора
Александрова Павла Андреевича
работали
научный редактор
Сергей Федосов
и
шеф-редактор
Лада Родчанина
Дата публикации 29 апреля 2020Обновлено 29 апреля 2020
Определение болезни. Причины заболевания
Псевдотуберкулёз (дальневосточная скарлатиноподобная лихорадка) — острое и хроническое сапрозоонозное инфекционное заболевание, вызываемое бактерией Yersinia pseudotuberculosis. Хозяева возбудителя — люди и животные, места развития — органические и неогранические предметы. В ходе заболевания происходит воспаление кишечных лимфатических узлов, бактерия выделяет эндотоксины и поражает весь организм.
Характеризуется синдромом общей инфекционной интоксикации, точечными высыпаниями, поражением печени и суставов, воспалением конечного отдела тонкого кишечника.
Этиология
Возбудитель — Yersinia pseudotuberculosis (палочка псевдотуберкулёза). Название бактерии происходит из-за внешней схожести патологических изменений внутренних органов с изменениями при туберкулёзе (туберкулёзные бугорки).
Царство: Бактерии
Тип: Протеобактерии
Класс: Гамма-протеобактерии
Порядок: Enterobacterales
Семейство: Yersiniaceae
Род: Yersinia
Вид: Yersinia pseudotuberculosis
Yersinia pseudotuberculosis — грамм-отрицательная палочка, не образующая споры. Любит влагу, растёт при пониженных температурах, например в овощехранилищах, устойчива во внешней среде. Хорошо развивается на обычных питательных средах с оптимумом температуры 2-10°С, образуя полупрозначные бело-жёлтые колонии.
В почве и воде сохраняется годами, в молоке до 3 недель, на овощах до 2 месяцев, при кипячении погибает через 30 минут, 3 % хлорамин убивает бактерию за 1-2 часа, ультрафиолетовое излучение приводит к гибели за 30 минут. Может размножаться в холодильнике.
Y. pseudotuberculosis прикрепляется к клетке хозяина при помощи трансмембранных белков (инвазины) и специфических рецепторов (интегрины), причём одновременно блокирует возможность запуска иммунного ответа на поверхности клетки-хозяина. Проникнув в клетку, патоген паразитирует, вызывая изменения состава клеточной среды в худшую для клетки-хозяина сторону. В клетку поступают необходимые для бактерии вещества, а белки возбудителя не попадают наружу, что препятствует раннему развитию иммунного ответа.
Высокопатогенные штаммы Y. pseudotuberculosis способны продуцировать экзотоксин, который вызывает пролиферацию Т-лимфоцитов, увеличение размеров селезёнки и гиперпродукцию цитокинов, которые провоцируют воспаление [1][3][7][11].
Эпидемиология
Резервуаром и основным источником инфекции являются грызуны, проживающие рядом с человеком, дикие и домашние животные (коровы, козы, лошади, овцы), а также неживые объекты внешней среды (овощи, корнеплоды, влажная почва). У животных болезнь может вызывать ограниченный некроз тканей и образование гранулём в паренхиматозных органах. Человек очень редко является источником заражения.
Наибольшая заболеваемость в России регистрируется на Дальнем Востоке, в Сибири, Северо-Западном регионе и Санкт-Петербурге. Это связано с большим количеством грызунов на этих территориях и подходящих для жизнедеятельности бактерии климатических условиях — прохлады и влажности. Заболевание сезонное, чаще встречается в зимний и весенний период.
Механизмы передачи:
- фекально-оральный (пищевой, водный и контактно-бытовой пути;
- аэрозольный (воздушно-капельный и воздушно-пылевой пути);
- вертикальный (передача плоду при заражении матери во время беременности при генерализованной форме).
Основной путь передачи инфекции — пищевой (овощные блюда и молочные продукты без предварительной термической обработки). Другой распространённый путь передачи — употребление воды из открытых водоемов.
Факторами передачи выступают овощи, корнеплоды, молоко, почва или пыль. Больные люди могут быть заразны, однако какой-то значимой роли в заболеваемости это не играет — случаи заражения довольно редки, так как даже при наличии симптомов не выделяется значительного количества бактерий для инфицирования.
В последнее время возросло число хронических и рецидивирующих форм болезни, несмотря на то, что иммунитет после болезни формируется стойкий. Повторные заболевания обусловлены возникновением других штаммов бактерии.
Болеют инфекцией чаще дети. Летальность низкая, смертельные случаи чаще связаны с септическим вариантом течения болезни при высокой концентрации бактерии в крови [1][2][7][10].
При обнаружении схожих симптомов проконсультируйтесь у врача. Не занимайтесь самолечением – это опасно для вашего здоровья!
Симптомы псевдотуберкулеза
Инкубационный период заболевания составляет от 3 до 18 дней. Начало подострое — основной синдром появляется минимум через сутки, но не позднее 3 суток от начала болезни. Псевдотуберкулёз может протекать под маской множества заболеваний: острых кишечных инфекции другой этиологии, воспалительных заболеваниях кишечника неинфекционного характера, скарлатины, гепатита, что часто затрудняет постановку правильного диагноза.
В классическом варианте можно перечислить следующие синдромы:
- общая инфекционная интоксикация;
- терминальный илеит (воспаление конечного отдела тонкого кишечника);
- мезаденит (воспаление внутрибрюшных лимфоузлов);
- мелкоточечная экзантема (скарлатиноподобная сыпь);
- увеличение печени и селезёнки;
- нарушения пигментного обмена (желтуха);
- артрит (боли в суставах);
- поражение респираторного тракта (ринит, фарингит).
Больные ощущают озноб, головную боль, общее недомогание. Появляются боли в мышцах и суставах, нарастает бессонница. Температура тела достигает 38-40°С с постоянными значениями (колебания в течение суток не превышают 1°С на фоне отсутствия лечения). Характерна заторможенность. Возможно першение в горле, кашель и насморк. Постепенно появляются боли в животе (преимущественно в правой нижней части брюшной полости) области), тошнота, возможна рвота и диарея (в последнее время редкий признак). Присутствует тяжесть в правом подреберье, в некоторых случаях темнеет моча и светлеет кал, появляется сыпь на теле. Боли в суставах могут приобретать крайне выраженный характер вплоть до обездвиживания больного.
Кожа сухая и горячая на ощупь, присутствует одутловатость и гиперемия лица. Возможна ограниченное покраснение и отёчность лица, шеи, кистей и стоп, а в конце болезни на стопах и кистях появляется пластинчатое шелушение.
Возможны кровоизлияния в глазное яблоко и конъюнктиву век, покраснение слизистой оболочки ротоглотки (как при ОРЗ), иногда мелкие высыпания на слизистых оболочках ротоглотки). На 2-4 дни болезни появляется ярко-красная точечная сыпь повсеместной локализации, симметричная, на обычном фоне кожи, со сгущением в складках кожи. При высыпаниях наблюдается бледный носогубный треугольник (как при скарлатине).
Язык покрыт в первые дни белым налётом, потом налёт сходит и язык приобретает ярко-малиновую окраску.
Со стороны органов желудочно-кишечного тракта нередко выявляется болезненность и урчание, увеличение печени и селезёнки и другие симптомы, по клинике заболевания полностью имитирующие острый аппендицит.
При затяжном и особенно при хроническом течении развиваются патологические токсико-аллергические реакции, происходит аутоиммунная перестройка иммунной системы человека, что выражается в периодических лихорадках, неярко выраженной интоксикации, высыпаниях, нарушениях зрения, миокардитах, воспалительных процессах в суставах.
Псевдотуберкулёз при беременности: течение болезни у беременных имеет более затяжной характер, чаще развиваются хронические формы. Повышается частота абортов и преждевременных родов. Специфического воздействия на плод не отмечено [1][4][5][8].
Патогенез псевдотуберкулеза
Входные ворота заболевания — слизистая оболочка желудочно-кишечного тракта.
Патологический процесс проходит в несколько фаз:
- Заражение: возбудитель проникает в организм, преодолевая желудочный барьер.
- Энтеральная фаза: происходит колонизация бактерией слизистой оболочки кишечника и инвазирование кишечной стенки;
- Фаза регионарной инфекции: возбудитель распространяется по лимфатическим сосудам в брыжеечные лимфоузлы кишечника, где происходит его размножение и накопление (развивается лимфаденит и лимфангит);
- Генерализация инфекции: в результате прорыва лимфатического барьера развивается бактериемия и перенос возбудителя во внутренние органы через кровь. Часть бактерий гибнет, после чего высвобождается эндотоксин, развивается токсинемия и появляются первые симптомы болезни. Далее происходит многоуровневый процесс взаимодействия возбудителя с тканями и органами, богатыми ретикулоэндотелиальными клетками, которые находятся в печени, селезёнке и лимфоузлах кишечника. Образуются специфические гранулёмы, микроабсцессы, которые могут закончиться полной гибелью бактерии и удалением из организма, что чаще всего прводит к выздоровлению. Реже, при неполном фагоцитозе и длительной иммунной стимуляции, возможна хронизация инфекции и развитие патологического аутоиммунного процесса. Защитные антитела появляются медленно [2][5][8][10].
Классификация и стадии развития псевдотуберкулеза
По Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) заболевание может обозначаться двумя кодами:
- А04.8 Другие уточненные бактериальные кишечные инфекции;
- A28.2 Экстраинтестинальный иерсиниоз (псевдотуберкулёз).
По клинической форме псевдотуберкулёз подразделяется на:
- генерализованную форму (значительно выражены три и более синдрома);
- абдоминальную (боли в животе, диарея, мезаденит, увеличение печени и селезёнки);
- желтушную (пожелтение кожи и склер, потемнение мочи, увеличение размеров печени);
- артралгическую (боли в суставах);
- экзантемную (скарлатиноподобная сыпь, локальные покраснения — симптомы “капюшона, носков и перчаток”, малиновый цвет языка;
- катаральную форму (кашель, насморк, першение и боль в горле, покраснение слизистой оболочки ротоглотки);
- смешанную (не менее двух равнозначных признака);
- стёртую (слабо выраженный синдром общей инфекционной интоксикации, дискомфорт в животе);
- латентную (клинических проявлений нет, есть только лабораторные изменения).
По степени тяжести выделяют:
- Лёгкую — продолжительность болезни не более 10 дней, температура тела до 38°C, интоксикация слабо выражена, лёгкий дискомфорт в животе, диарея 1-2 раза, незначительный нейтрофильный лейкоцитоз крови, отсутствие осложнений.
- Средней тяжести — продолжительность болезни до 2 недель, температура 38-39°C, выраженная интоксикация, выраженные боли в животе, неоднократная диарея, реактивные непродолжительные артриты, иногда рецидивы болезни, отсутствие осложнений, значительный нейтрофильный лейкоцитоз.
- Тяжёлая — температура тела не менее 39°C, длительность не менее двух недель, выраженные боли в животе, диарея, поражения суставов, миокардиты, нарушение работы почек.
По течению заболевание может протекать с рецидивами (в 50 % случаев) и без.
По длительности псевдотуберкулёз бывает:
- острым (1–3 месяцев);
- подострым (3–6 месяцев);
- хронический (дольше 6 месяцев) [1][6][8][10].
Осложнения псевдотуберкулеза
В период разгара болезни, особенно при применении бактерицидных антибиотиков, возможно такое осложнение, как инфекционно-токсический шок — резкое падение артериального давления и повышение температуры тела, нарушение сознания, кровоизлияния и кровотечения, полиорганная недостаточность (сердца, лёгких, почек).
К аллергическим осложнениям относят:
- крапивницу (зудящие красные высыпания на теле);
- отёк Квинке (массивные высыпания на теле, сопровождающиеся отёком ткани, часто с развитием удушья);
- артриты (воспаление и боль в суставах);
- узловатая эритема (появление болезненных подкожных узелков красноватого цвета);
- синдром Рейтера (классическая триада: боли в суставах, коньюнктивит и уретрит).
Осложнения, связанные с воспалением оболочки мозга (менингит и менингоэнцефалит) проявляются выраженной головной болью до тошноты, рвотой, потерей сознания, чувствительностью к шуму, свету, ригидностью мышц шеи и другой менингеальной симптоматикой.
При развитии нефрита появляются боли в поясничной области, отёки, кровь в моче, учащается мочеиспускание.
Острая почечная недостаточность — внезапное нарушение функции почек — выражается снижением количества отделяемой мочи (вплоть до анурии – полного её отсутствия), тошнотой, слабостью, рвотой.
К другим осложнениям относят миокардит (воспаление сердечной оболочки), пневмонию, аппендицит, абсцесс головного мозга [1][2][10].
Диагностика псевдотуберкулеза
Диагноз ставится на основе клинической картины, сбора анамнеза и лабораторной диагностики.
В лабораторную диагностику входит:
- клинический анализ крови — при псевдотуберкулёзе наблюдается нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом влево, эозинофилия, тромбоцитопения, повышение СОЭ;
- общий анализ мочи для выявления альбуминурии, микрогематурии (присутствия крови в моче), цилиндрурии, уробилинурии (указывает на наличие желтухи до развития её внешних признаков);
- биохимический анализ крови — отмечается повышение общего билирубина, повышение уровня АЛТ, ЩФ, тимоловой пробы, диспротеинемия (снижение уровня альбумина и повышение гамма-глобулина);
- бактериологический посев кала на йерсиния псевдотуберкулозис — важно отметить, что результаты анализа будут получены только через 2-3 недели, ранее это технически невозможно;
- серологический метод способен определить специфические антитела и антигены;
- ПЦР кала, мочи, крови, объектов внешней среды;
- УЗИ органов брюшной полости — при псевдотуберкулёзе увеличивается печень и селезёнка [2][3][7][10].
Дифференциальная диагностика зависит от формы заболевания:
- при генерализованной форме: тифо/паратифозные заболевания, сепсис;
- при абдоминальной форме: сальмонеллёз, дизентерия, острый аппендицит, геморрагические лихорадки, энтеровирусная инфекция, брюшной тиф;
- при желтушной форме: вирусные гепатиты, лептоспироз;
- при артралгической форме: ревматизм, токсоплазмоз, гепатит В;
- при экзантемной форме: скарлатина, энтеровирусная инфекция, краснуха, гепатит В;
- при катаральной форме: ОРЗ любой этиологии [1][5][8][10].
Лечение псевдотуберкулеза
Для лечения необходим палатный режим (пациенту разрешается передвигаться в пределах палаты). Ограничения в питании незначительные: рекомендуется диета № 15 по Певзнеру (общий стол) — обычный рацион с некоторым ограничением тяжелой пищи, без алкоголя при нетяжелой форме болезни. При поражении печени необходимо соблюдать диету № 5 (без алкоголя, с ограничением жирного, жареного, острого и копчёного).
Медикаментозная терапия включает применение антибиотиков фторхинолонового и цефалоспоринового рядов не менее двух недель под строгим контролем врача, так как имеется риск развития инфекционно-токсического шока.
Патогенетическая терапия:
- дизинтоксикация: обильное питьё до 2-3 литров в сутки, глюкозо-солевые растворы для пероральной и парентеральной (внутривенной) регидротации (восстановления водно-солевого баланса);
- сорбенты применяются в первые дни лечения для очистки кишечника от токсинов, продуктов распада и брожения;
- пробиотическая поддержка: пре- и пробиотики для поддержания нормальной микробиоты кишечника;
- витаминотерапия: повышенные дозы витамина С, никотиновая кислота, витамины группы В для нормализации процессов жизнедеятельности и борьбы с болезнью;
- десенсибилизация противоаллергическими средствами желательна при любой форме болезни, так как в патогенезе всегда присутствует аллергический компонент;
- при выраженном воспалительном процессе соединительной ткани и артралгиях применяются нестероидные противовоспалительные средства;
- в периоде выздоровления рекомендуется общеукрепляющая терапия витаминами и адаптогенами.
Пациента выписывают при стихании клинической симптоматики и нормализации общеклинических лабораторных показателей, но не ранее 20-го дня от начала болезни. Такой подход помогает выявить и устранить рецидивы заболевания.
Диспансеризация переболевших проходит под наблюдением врача-инфекциониста в течение одного месяца при лёгкой болезни, трёх месяцев при среднетяжёлых формах и до полугода при тяжелом поражении — в целях раннего выявления рецидивов болезни и их своевременного лечения [1][4][7][8].
Прогноз. Профилактика
При неосложненных формах в присутствии своевременно начатого лечения прогноз благоприятный. Такие формы болезни хорошо поддаются терапии. При осложнениях, запущенном те